Es una normativa que tiene como objetivo garantizar que las personas sean atendidas en cualquier establecimiento de salud ante una urgencia vital e impostergable o que implique la pérdida de una extremidad o el funcionamiento de algún órgano.

Ninguna clínica u hospital puede negar la atención ante una Urgencia Vital, ni exigir un cheque, pagaré, dinero en efectivo o algún documento que sirva como garantía para otorgarla mientras dure tal condición. En este sentido, el paciente recibirá la atención necesaria en cualquier establecimiento, sea público o privado, sin importar su situación económica o previsión de salud.

¿Qué es una Urgencia Vital?

Se entiende como Urgencia Vital a toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de una secuela funcional grave de no obtener atención médica inmediata e impostergable al ingreso de un establecimiento de salud.

¿Se trata de atenciones gratuitas?

Dentro de lo estipulado por la Ley de Urgencias, la aseguradora (Fonasa o Isapre) otorga un préstamo legal al afiliado, lo que permitirá el financiamiento de las atenciones de Urgencia Vital recibidas en el centro de salud, desde el momento del ingreso y hasta la estabilización del/la paciente. En este sentido, Fonasa o la Isapre correspondiente pagarán directamente al hospital o clínica las atenciones que fueron calificadas como Urgencia Vital o emergencia por profesional tratante. Posteriormente, una vez el paciente esté estabilizado, deberá pagar la parte que corresponde (copago) a la entidad donde se encuentra afiliado.

¿Qué se puede hacer cuando el/la paciente se encuentre estabilizado/a?

Una vez que el médico tratante determine que el paciente se encuentra fuera de la Urgencia Vital, el/la paciente o quien le represente puede decidir si continua en el centro donde se le está brindando la atención o puede ser trasladado a otro establecimiento de salud que se encuentre en convenio con su previsión. Entonces, una vez estabilizado el paciente, y si decide continuar en la clínica por modalidad Libre Elección, se le solicitará un resguardo de la cuenta.

¿Cómo obtener una mejor cobertura en las atenciones de Urgencia Vital?

La Ley de Urgencia opera en todos los establecimientos de salud. Sin embargo, para una mejor cobertura se recomienda tener en cuenta lo siguiente:

• Si el/la paciente es beneficiario/a del Fonasa: Se recomienda que asista a un establecimiento público de salud. Si dada la circunstancia de Urgencia Vital, el paciente se atiende fuera de la red pública de salud, es decir, en un centro de salud privado, quien represente al/la paciente debe dar aviso por un medio comprobable al Fonasa para gestionar su traslado una vez que el profesional tratante certifique su estabilización. Por otro lado, si el paciente o quien le represente deciden seguir en el establecimiento privado posterior a su estabilización, las atenciones que reciba tendrán la cobertura de la Modalidad Libre Elección.
• Si el/la paciente es beneficiario/a de Isapre: Se recomienda que asistan a la clínica u hospital establecido en su plan de salud, si tienen un prestador cerrado o preferente. Si dada la situación de Urgencia Vital se atienden en otro centro de salud, quien represente al/la paciente deberá avisar de manera inmediata, y por un medio comprobable, a la Isapre para gestionar el traslado a la red de establecimientos definidos en su plan, una vez que el profesional tratante lo autorice. Si el/la paciente o quien le represente deciden seguir en el centro de salud posterior a su estabilización, el costo de la atención será cobertura Libre Elección, si la tuviere.

Tener presente:

Si la atención es por Urgencia Vital o riesgo de secuela funcional grave, los establecimientos de salud NO pueden exigir un cheque, pagaré, dinero en efectivo u otro documento que sirva como garantía de pago por las atenciones de salud brindadas bajo esta urgencia. De igual forma, no se pueden condicionar las atenciones de Urgencia Vital en base a antecedentes comerciales (Dicom, por ejemplo) del/la paciente o de quien le represente. Si esto ocurre, el/la paciente o quien le represente puede realizar un reclamo ante la Superintendencia de Salud.

Fuente: Superintendencia de Salud.

Es un beneficio adicional al plan de salud, que es entregado por algunas Isapres y forma parte del contrato suscrito entre el afiliado y la Isapre. El objetivo de este beneficio es brindar una cobertura a enfermedades de alto costo, por lo que puede cubrir hasta el 100% de los copagos a partir de un deducible, que se aplica para todos los eventos hospitalarios y solo algunos ambulatorios (realizados en el país). Serían ejemplo de estos episodios quimioterapias y radioterapias, las cuales serían atendidas exclusivamente en la red catastrófica.

¿Qué se considera una enfermedad catastrófica?

Son todas aquellas situaciones en la que un paciente se ve enfrentado a una enfermedad cuyo costo le representa un valor que supera su capacidad de financiamiento. Esta cobertura es aplicable a la atención hospitalaria y, excepcionalmente, a la atención de:

• Drogas inmunosupresoras, en caso de trasplante.
• Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos o biomoduladores antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, considerados en los programas del Ministerio de Salud.

¿Cómo activar el CAEC?

Para la activación de este servicio, el beneficiario deberá avisar a la Isapre (a través del sitio web o los números telefónicos de cada previsión) dentro de las 48 horas siguientes de producido el evento. Una vez hecho el anuncio, la Isapre tendrá derecho a trasladar al paciente a un prestador de la Red de proveedores CAEC, salvo que se encuentre impedido de hacerlo (riesgo vital).

Si la entidad aseguradora acepta la solicitud, derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de dos a tres días hábiles, dependiendo si la persona se encuentra o no hospitalizada. Sólo una vez que esté atendiéndose dentro de la red, obtendrá este beneficio. Este trámite debe realizarlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo. Esta cobertura comienza a regir una vez trasladado a su red y una vez que los montos de los copagos superen el deducible.

¿Cómo opera el deducible?

El valor del deducible depende de la cotización pactada en el plan de salud y su monto equivale a treinta (30) veces la cotización pactada en dicho plan, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Vale destacar que el CAEC no cubre prestaciones que no tengan código Fonasa.

Los copagos se contabilizan para completar el deducible, que derivan de gastos efectuados por una misma enfermedad, dentro de la Red Cerrada de Atención Médica. El deducible es de cargo del afiliado. Una vez pagado el deducible correspondiente, la Isapre cubrirá en un 100% los gastos originados por esa enfermedad catastrófica.

¿Cuál es el periodo de vigencia de la cobertura catastrófica?

La cobertura del 100% respecto a una enfermedad catastrófica rige por un año contado desde que comenzó a acumular el deducible. Finalizado dicho plazo, y para continuar recibiendo esta cobertura adicional por dicha enfermedad, se contabiliza un nuevo deducible. Por cada contrato se podrán acumular hasta dos deducibles durante el período de un año, tanto si un mismo beneficiario se ve afectado por más de una enfermedad catastrófica, o si más de un beneficiario utiliza esta cobertura. Si durante este año se produjera un tercer evento catastrófico, no será necesario completar un nuevo deducible para acceder a la cobertura del 100%.

¿Qué pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red de Prestadores de la Isapre?

Mientras el beneficiario se encuentre internado fuera de la Red no tiene derecho al beneficio, por lo que sólo le corresponderá la cobertura de acuerdo con su plan de salud. Solo desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC al que fue derivado, en el tipo de habitación que sea definida por la Isapre para ello, se inicia la cobertura catastrófica y el cómputo del deducible.

En resumen:

• Solicite información en su Isapre sobre la CAEC.
• Conozca la red CAEC de su Isapre.
• El beneficio debe solicitarlo directamente a la Isapre, completando el formulario correspondiente.
• Active la CAEC, tanto para los casos de hospitalización programada como de urgencia. Si es una hospitalización programada hágalo al menos una semana antes de ingresar. Si se trata de una urgencia active la CAEC en el momento mismo de su ingreso al establecimiento o el día hábil siguiente (48 horas). La Isapre determinará su traslado a la red de prestadores, el que deberá ser autorizado por el médico tratante.
• Si no activa este beneficio sólo recibirá la cobertura de su plan de salud y no podrá acceder al financiamiento especial que otorga la CAEC.
• Infórmese acerca de los requisitos y condiciones para que opere y compártalo con quienes vive.

Fuente: Superintendencia de Salud.

Las Garantías Explícitas en Salud (GES) son un conjunto de beneficios garantizados por la Ley para las personas que se encuentren afiliadas a Fonasa o a las diferentes Isapres.

El objetivo de este programa radica en brindar atenciones por alguna de las 87 patologías incluidas en este programa. Además, se busca brindar a los beneficiarios:

• Acceso: Constituye una obligación de Fonasa y las Isapres el asegurar las prestaciones de salud.
• Calidad: Se debe garantizar que el paciente reciba buenas atenciones por parte de un prestador registrado o acreditado.
• Oportunidad: Existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
• Protección financiera: Es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

¿Cómo hacer efectivas las garantías del GES?

Si se padece de alguna enfermedad GES el médico tratante debe notificarlo a través de un documento denominado “Notificación de Información al Paciente GES”, con el cual el paciente debe acercarse a su Isapre o Fonasa para acceder a este beneficio. En este sentido, será la previsión de salud del paciente quien determine a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si éste se confirma, el paciente será derivado al centro de atención de la red de prestadores definida.

¿Dónde se puede obtener información sobre las patologías GES?

Cada Isapre es la encargada de suministrar la información sobre la cobertura, los centros y costos de las patologías.

¿El paciente puede elegir donde atenderse?

No. Las Isapres o Fonasa tienen una red de prestadores para enfermedades GES. Si no desea atenderse en los establecimientos de esta red, el paciente puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud.

¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el programa GES?

En este caso, la enfermedad tendrá una cobertura normal de acuerdo con su plan de salud.

¿Qué sucede si Fonasa o la Isapre no cumplen con las garantías?

En este caso, el paciente puede acudir a la Superintendencia de Salud, quien tiene la potestad para resolver este tipo de conflictos y, además, de otorgar la calificación GES a una enfermedad.

¿En qué plazo el paciente deberá ser atendido el paciente por el prestador de la Red GES?

La Garantía de Oportunidad del GES establece los plazos máximos en que puede ser atendido un beneficiario.

¿Cómo se compran los medicamentos garantizados por GES?

El beneficiario debe presentar la receta del médico de la Red GES que la Isapre designó, más el formulario de “Antecedentes Médicos” con la indicación y firma del médico, en las oficinas de la Isapre respectiva. La receta médica debe ser original y se retiene en la farmacia al momento del despacho. Una vez timbrada y validada por la Isapre, el paciente y/o el familiar responsable podrán retirarlos en las farmacias designadas por la Isapre. No obstante, en caso de no haber stock, se podrán solicitar en el mismo local con un plazo de 48 horas.

Para conocer las enfermedades GES, ingrese al portal web de la Superintendencia de Salud.

El Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP) es un seguro exigido por la Ley N°18.490, que debe ser contratado por todo propietario de un vehículo motorizado, remolque, acoplado y casa rodante al momento de adquirir su permiso de circulación, que debe ser renovado anualmente.

El objetivo de este seguro es otorgar a sus beneficiarios una cobertura en caso de muerte o lesiones corporales que sean consecuencia directa de siniestros de tránsito sufridos por personas en los cuales intervenga el vehículo asegurado. Cubre los gastos de hospitalización o atención médica quirúrgica, farmacéutica y dental o de rehabilitación.

En caso de invalidez o muerte se indemniza al afectado o a los beneficiarios, según corresponda.

Los vehículos con matrícula extranjera también deben contratar, durante su permanencia en el país, un seguro que otorga la misma cobertura que el SOAP, denominado SOAPEX.

¿A quiénes beneficia el SOAP?

• Conductor del vehículo asegurado y pasajeros del auto.
• Cualquier tercero involucrado en el accidente, aunque no hubiese sido transportado por ninguno de los vehículos involucrados, como lo peatones, por ejemplo.
• Se consideran también como terceros afectados a las personas que son transportadas en un vehículo no asegurado, con excepción del propietario de este.

¿Qué hacer en caso de accidentes?

• Concurrir al servicio de Urgencias para ser atendido por lesiones físicas (conductor, pasajero, peatón, ciclista motorista), especificando que son consecuencia de un accidente de tránsito.
• Dejar constancia inmediata del accidente en la Unidad de Carabineros más cercana al lugar del accidente señalando la placa patente del o los vehículos, ya que sin este dato es imposible ubicar a los vehículos involucrados. Además, es importante señalar a las personas que resultaren lesionadas en el accidente.
• Solicitar en la Unidad de Carabineros donde se efectuó la constancia o al tribunal competente o Ministerio Público, un certificado en que se indiquen los datos del accidente y de los lesionados de acuerdo con el parte respectivo.
• Informar a la aseguradora y presentar:

1. Certificado del accidente al tribunal competente o Ministerio Público.
2. Boletas de gastos médicos u hospitalarios.
3. Documentos que acrediten la calidad de beneficiario.
4. Documentos que acrediten la muerte o incapacidad permanente.

¿Qué sucede cuando los pasajeros de un vehículo que no tiene SOAP resultan lesionados en un accidente?

En el caso de un accidente de tránsito en el que intervienen varios vehículos y uno de ellos no tiene contratado el SOAP, las personas accidentadas y transportadas en este último se consideran “terceros afectados” y, por lo tanto, acceden a los beneficios del seguro contratado para los otros vehículos participantes en el siniestro. Sin perjuicio de lo anterior, el propietario del vehículo no asegurado no podrá reclamar los beneficios del SOAP.

¿Cuál es el plazo para reclamar el pago de las indemnizaciones por accidentes?

Generalmente, el plazo para cobrar las indemnizaciones es de un año contado desde la fecha en la que ocurrió el accidente o a partir de la muerte del accidentado, según sea el caso.

En el caso de las indemnizaciones por incapacidad permanente, el plazo de prescripción se contará desde la fecha de emisión del certificado médico que, en conformidad al artículo 28 de la ley N° 18.490, expida el médico tratante, el cual no podrá presentarse luego de transcurridos dos años desde la fecha del accidente.

La compañía de seguros deberá pagar en un plazo de 10 días desde la presentación de los antecedentes.

Casos en los que NO opera el SOAP:

• Accidentes causados en carreras de automóviles y otras competencias de vehículos motorizados.
• Accidentes ocurridos fuera del territorio nacional.
• Guerra, sismo y cualquier otro accidente ocurrido como consecuencia de casos fortuitos extraños en su totalidad a la circulación del vehículo.
• Suicidio y todo tipo de lesiones autoinferidas.
• Daños materiales. Este seguro solo cubre a personas.

Beneficiarios en caso de muerte en orden de precedencia:

• El cónyuge sobreviviente.
• Los hijos menores de edad.
• Los hijos mayores de edad.
• Los padres.
• La madre de los hijos de filiación no matrimonial del fallecido.
• A falta de las personas antes indicadas, la indemnización corresponderá a quien acredite la calidad del heredero.

¿Cómo opera el SOAP en caso de existir otros seguros o beneficios sociales?

Las indemnizaciones y gastos cubiertos por el SOAP se pagarán preferentemente con cargo a este Seguro. Luego, en la parte no cubierta y hasta el monto efectivo de dichos gastos, por otros sistemas de seguridad social, de salud, de accidentes del trabajo, etc., que favorezcan a la víctima, al asegurado o a sus beneficiarios.

• Cancelar cuenta en la clínica.
• Presentar la documentación y las boletas de la clínica, en la primera aseguradora del SOAP.
• Una vez obtenida la cobertura SOAP, presentar los documentos en su Isapre.
• Luego obtenida la cobertura de la Isapre, se deben presentar los documentos en otros seguros, según corresponda.