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Ley de Urgencias, CAEC, GES y SOAP

Ley de Urgencias, CAEC, GES y SOAP

Conoce todo lo que necesitas saber sobre la Ley de Urgencias, CAEC, GES Y SOAP

Es una normativa que tiene como objetivo garantizar que las personas sean atendidas en cualquier establecimiento de salud ante una urgencia vital e impostergable o que implique la pérdida de una extremidad o el funcionamiento de algún órgano.

Ninguna clínica u hospital puede negar la atención ante una Urgencia Vital, ni exigir un cheque, pagaré, dinero en efectivo o algún documento que sirva como garantía para otorgarla mientras dure tal condición. En este sentido, el paciente recibirá la atención necesaria en cualquier establecimiento, sea público o privado, sin importar su situación económica o previsión de salud.

¿Qué es una Urgencia Vital?

Se entiende como Urgencia Vital a toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de una secuela funcional grave de no obtener atención médica inmediata e impostergable al ingreso de un establecimiento de salud.

¿Se trata de atenciones gratuitas?

Dentro de lo estipulado por la Ley de Urgencias, la aseguradora (Fonasa o Isapre) otorga un préstamo legal al afiliado, lo que permitirá el financiamiento de las atenciones de Urgencia Vital recibidas en el centro de salud, desde el momento del ingreso y hasta la estabilización del/la paciente. En este sentido, Fonasa o la Isapre correspondiente pagarán directamente al hospital o clínica las atenciones que fueron calificadas como Urgencia Vital o emergencia por profesional tratante. Posteriormente, una vez el paciente esté estabilizado, deberá pagar la parte que corresponde (copago) a la entidad donde se encuentra afiliado.

¿Qué se puede hacer cuando el/la paciente se encuentre estabilizado/a?

Una vez que el médico tratante determine que el paciente se encuentra fuera de la Urgencia Vital, el/la paciente o quien le represente puede decidir si continua en el centro donde se le está brindando la atención o puede ser trasladado a otro establecimiento de salud que se encuentre en convenio con su previsión. Entonces, una vez estabilizado el paciente, y si decide continuar en la clínica por modalidad Libre Elección, se le solicitará un resguardo de la cuenta.

¿Cómo obtener una mejor cobertura en las atenciones de Urgencia Vital?

La Ley de Urgencia opera en todos los establecimientos de salud. Sin embargo, para una mejor cobertura se recomienda tener en cuenta lo siguiente:

  • Si el/la paciente es beneficiario/a del Fonasa: Se recomienda que asista a un establecimiento público de salud. Si dada la circunstancia de Urgencia Vital, el paciente se atiende fuera de la red pública de salud, es decir, en un centro de salud privado, quien represente al/la paciente debe dar aviso por un medio comprobable al Fonasa para gestionar su traslado una vez que el profesional tratante certifique su estabilización. Por otro lado, si el paciente o quien le represente deciden seguir en el establecimiento privado posterior a su estabilización, las atenciones que reciba tendrán la cobertura de la Modalidad Libre Elección.
  • Si el/la paciente es beneficiario/a de Isapre: Se recomienda que asistan a la clínica u hospital establecido en su plan de salud, si tienen un prestador cerrado o preferente. Si dada la situación de Urgencia Vital se atienden en otro centro de salud, quien represente al/la paciente deberá avisar de manera inmediata, y por un medio comprobable, a la Isapre para gestionar el traslado a la red de establecimientos definidos en su plan, una vez que el profesional tratante lo autorice. Si el/la paciente o quien le represente deciden seguir en el centro de salud posterior a su estabilización, el costo de la atención será cobertura Libre Elección, si la tuviere.

Tener presente:

Si la atención es por Urgencia Vital o riesgo de secuela funcional grave, los establecimientos de salud NO pueden exigir un cheque, pagaré, dinero en efectivo u otro documento que sirva como garantía de pago por las atenciones de salud brindadas bajo esta urgencia. De igual forma, no se pueden condicionar las atenciones de Urgencia Vital en base a antecedentes comerciales (Dicom, por ejemplo) del/la paciente o de quien le represente. Si esto ocurre, el/la paciente o quien le represente puede realizar un reclamo ante la Superintendencia de Salud.

Fuente: Superintendencia de Salud.

Es un beneficio adicional al plan de salud, que es entregado por algunas Isapres y forma parte del contrato suscrito entre el afiliado y la Isapre. El objetivo de este beneficio es brindar una cobertura a enfermedades de alto costo, por lo que puede cubrir hasta el 100% de los copagos a partir de un deducible, que se aplica para todos los eventos hospitalarios y solo algunos ambulatorios (realizados en el país). Serían ejemplo de estos episodios quimioterapias y radioterapias, las cuales serían atendidas exclusivamente en la red catastrófica.

¿Qué se considera una enfermedad catastrófica?

Son todas aquellas situaciones en la que un paciente se ve enfrentado a una enfermedad cuyo costo le representa un valor que supera su capacidad de financiamiento. Esta cobertura es aplicable a la atención hospitalaria y, excepcionalmente, a la atención de:

  • Drogas inmunosupresoras, en caso de trasplante.
  • Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos o biomoduladores antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, considerados en los programas del Ministerio de Salud.

¿Cómo activar el CAEC?

Para la activación de este servicio, el beneficiario deberá avisar a la Isapre (a través del sitio web o los números telefónicos de cada previsión) dentro de las 48 horas siguientes de producido el evento. Una vez hecho el anuncio, la Isapre tendrá derecho a trasladar al paciente a un prestador de la Red de proveedores CAEC, salvo que se encuentre impedido de hacerlo (riesgo vital).

Si la entidad aseguradora acepta la solicitud, derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de dos a tres días hábiles, dependiendo si la persona se encuentra o no hospitalizada. Sólo una vez que esté atendiéndose dentro de la red, obtendrá este beneficio. Este trámite debe realizarlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo. Esta cobertura comienza a regir una vez trasladado a su red y una vez que los montos de los copagos superen el deducible.

¿Cómo opera el deducible?

El valor del deducible depende de la cotización pactada en el plan de salud y su monto equivale a treinta (30) veces la cotización pactada en dicho plan, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Vale destacar que el CAEC no cubre prestaciones que no tengan código Fonasa.

Los copagos se contabilizan para completar el deducible, que derivan de gastos efectuados por una misma enfermedad, dentro de la Red Cerrada de Atención Médica. El deducible es de cargo del afiliado. Una vez pagado el deducible correspondiente, la Isapre cubrirá en un 100% los gastos originados por esa enfermedad catastrófica.

¿Cuál es el periodo de vigencia de la cobertura catastrófica?

La cobertura del 100% respecto a una enfermedad catastrófica rige por un año contado desde que comenzó a acumular el deducible. Finalizado dicho plazo, y para continuar recibiendo esta cobertura adicional por dicha enfermedad, se contabiliza un nuevo deducible. Por cada contrato se podrán acumular hasta dos deducibles durante el período de un año, tanto si un mismo beneficiario se ve afectado por más de una enfermedad catastrófica, o si más de un beneficiario utiliza esta cobertura. Si durante este año se produjera un tercer evento catastrófico, no será necesario completar un nuevo deducible para acceder a la cobertura del 100%.

¿Qué pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red de Prestadores de la Isapre?

Mientras el beneficiario se encuentre internado fuera de la Red no tiene derecho al beneficio, por lo que sólo le corresponderá la cobertura de acuerdo con su plan de salud. Solo desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC al que fue derivado, en el tipo de habitación que sea definida por la Isapre para ello, se inicia la cobertura catastrófica y el cómputo del deducible.

En resumen:

  • Solicite información en su Isapre sobre la CAEC.
  • Conozca la red CAEC de su Isapre.
  • El beneficio debe solicitarlo directamente a la Isapre, completando el formulario correspondiente.
  • Active la CAEC, tanto para los casos de hospitalización programada como de urgencia. Si es una hospitalización programada hágalo al menos una semana antes de ingresar. Si se trata de una urgencia active la CAEC en el momento mismo de su ingreso al establecimiento o el día hábil siguiente (48 horas). La Isapre determinará su traslado a la red de prestadores, el que deberá ser autorizado por el médico tratante.
  • Si no activa este beneficio sólo recibirá la cobertura de su plan de salud y no podrá acceder al financiamiento especial que otorga la CAEC.
  • Infórmese acerca de los requisitos y condiciones para que opere y compártalo con quienes vive.

Fuente: Superintendencia de Salud.