Pinzamiento de Cadera: Nuevos Conceptos

Desde hace una década, el dolor de cadera ha tomado mayor importancia en la ortopedia, pues se han comenzado a entender diversos procesos patológicos que serian causantes de las molestias y de daños degenerativos.

Desde hace una década el dolor de cadera ha tomado mayor importancia en la ortopedia, pues se han comenzado  a entender diversos procesos patológicos que serian causantes de las molestias, que además se asocian  a lesiones causantes de daños degenerativo precoz en la cadera y que han sido denominadas Lesiones Preartrósicas.

La artrosis es una enfermedad de las articulaciones en la cual las superficies articulares pierden su cubierta de cartílago, que son responsables de que en las articulaciones no se generen altas fricciones entre las superficies articulares de dos huesos. Cuando el cartílago articular se daña, la fricción aumenta y se genera mayor daño por  roce de los componentes. Es acá cuando  aparece inflamación y dolor, el paciente observará una articulación aumentada de volumen asociada a dolores con el movimiento y la carga. Es por ende, la artrosis el enemigo a evitar  en las articulaciones.

En nuestro centro hemos desarrollado una basta experiencia  en este tipo de lesiones, más aún cuando a partir del año 2005 se implementó una técnica quirúrgica eficaz en el tratamiento de las lesiones preartrosicas. Esta línea de trabajo nos ha dado una gran experiencia a nivel regional (Sudamérica) y nuestros resultados avalan la utilización de estas nuevas herramientas en los casos previamente seleccionados.

¿Cuáles son las lesiones preartrósicas de la cadera?

Lamentablemente no es solo una lesión si no un conjunto de alteraciones morfológicas de la cadera. Estas formas anómalas  de anatomía, hasta hace poco consideradas variantes anatómicas normales por la medicina, son hoy consideradas patológicas o productoras de lesiones. Entre las más frecuentes destacan:

a) Síndrome de pellizcamiento de cadera:

Este es formado por un conjunto de alteraciones anatómicas en la cabeza femoral y el acetábulo pélvico.

b) Lesión tipo CAM

El termino CAM significa en español un eje excéntrico y es  usado para describir un aumento de volumen reconocible en la unión de la cabeza femoral con el cuello femoral. Este crecimiento excéntrico  provocaría durante el movimiento de la cadera un fenómeno de sobrecarga a nivel de la estructura opuesta o acetábulo. Este estrés  inducido por movimientos repetidos en miles de ciclos, como es el acto de caminar o correr así como un sin número de movimientos realizados por la cadera, terminan  por generar  un desgaste de las estructuras sobrecargadas, donde el resultado final es la de perdida parcial o total del cartílago en la zona afectada, el cual progresa hasta provocar la temida artrosis de cadera.

El paciente siente molestias principalmente inguinales asociadas a dolores glúteos y en la cara lateral de la cadera, ocasionalmente también se relata resaltes o crujidos articulares. Es clásico el dolor al incorporarse después de estar sentados o la sensación de extender la cadera cuando se esta sentado. El médico que examine al paciente, tendrá que buscar los diferentes signos de pellizcamiento.

La lesión cuando es sintomática debe ser operada por que su evolución  a largo plazo es de mal pronóstico y el resultado final se piensa que es la artrosis.

La cirugía consiste en resecar los excesos de hueso ubicados en la región de la cabeza y cuello  femoral. El resultado, en base a nuestra experiencia, ha sido óptimo en pacientes con indicaciones claras en un plazo de aproximadamente cuatro años. Los resultados a largo plazo aún están siendo observados.

 c) Lesión Tipo Pincer

Así como en el cuello femoral puede haber un aumento  de volumen, también a nivel del acetábulo puede existir una prominencia ósea que genera un exceso de cobertura  de la cabeza femoral, este “cachito” óseo es llamado pincer y es el responsable de que los movimientos de la cadera sean más restringidos, y los pacientes en general presentan movimientos limitados en rotaciones. El origen de esta lesión, si bien  no es del todo conocida, se asocia a múltiples micro golpes del cuello femoral al borde acetabular,  zona en la que se encuentra una estructura fibrosa llamada labrum y es ésta, al ser repetidamente golpeada, la que genere en su base micro calcificaciones que con el tiempo darán nacimiento a una verdadera barra ósea de neoformación responsable de la limitación del movimiento.

En resumen a nivel del acetábulo existe un crecimiento óseo periférico que aumenta la cobertura de la cabeza femoral impidiendo el movimiento en forma progresiva y generando daño en el cartílago articular.

La historia  de síntomas es similar  al descrito en la lesión CAM sin embargo las limitaciones de movilidad suelen ser dependientes del grado de crecimiento óseo encontrado.

El tratamiento de esta lesión es la resección del exceso de hueso que mecánicamente esta bloqueando el movimiento de la cadera, para ello es necesario intentar salvar la estructura adyacente o labrum responsable de múltiples funciones de la cadera y para ello se diseñó una técnica de desincerción controlada del labrum, seguido de la resección del exceso óseo, para luego reinsertar el remanente de labrum. Esta técnica ya probada por mas de tres años nos  ha dado excelentes resultados siendo vigilada con imágenes de resonancia magnética cuando el caso lo ha ameritado.

La gran mayoría de los paciente presenta una forma mixta de lesión: CAM+PINCER

 d) Lesión de labrum

El labrum es una estructura fibrosa en forma de anillo ubicada en el reborde del acetábulo, se le asocian funciones de protección, estabilidad articular, nutrición y propiocepción (sensibilidad espacial de la cadera). El labrum se puede romper en forma aislada por una contusión directa en la cadera (menos del 10% de los casos) o asociado a los pellizcamientos femoro-acetabulares.

El paciente refiere en la mayoría de los casos molestias o dolor inguinal asociada al estar sentado, al ponerse de pie o cruzarse de piernas. También se observan molestias o dolor a nivel lateral y posterior de la masa glútea, lo que conocemos como el signo de la C.

En estos casos el examen físico es fundamental y los exámenes son para cuantificar el grado de daño y definir sus conductas terapéuticas, el signo físico  más relevante es el test de pellizcamiento.

El tratamiento de una lesión aislada debe ser orientado a  salvar el labrum y no a resecarlo, pues este cumple funciones dentro de la mecánica de la cadera, lo más habitual es intentar reinsertar en la zona de desprendimiento acetabulo-labral esto se realiza con sistemas de anclas artroscópicas las cuales al tener suturas, permiten unir  el labrum al tejido óseo adyacente con firmes puntos, en otras ocasiones de daño es parcial debiendo  realizar un aseo de su superficie y  aplicar sistemas  de calor que encogen y estabilizan el tejido (radiofrecuencia). No siempre es posible salvar el labrúm  y en ocasiones debe ser removida la parte comprometida, lo cual no es lo ideal, ya que de no realizarlo el dolor preoperatorio continuaría.

Estudio de imágenes

Se deben realizar estudios con radiografías en distintas proyecciones, y que serán  fundamentales en el diagnostico. Más del 90% de los diagnósticos se pueden realizar con el examen del medico y las radiografías especificas.

El estudio con RM o ARTRORESONANCIA es realizado para el diagnóstico preciso, el tamaño y ubicación  de la lesión, así como otros hallazgos asociados de lesiones de partes blandas, como el mismo labrum, enfermedades de los tendones o sinovial cercanos a la cadera, bursitis, lesiones óseas distintas de las nombradas como la osteonecrosis de cadera, osteoporosis transitoria, cuerpos libres articulares y otros.

Técnica Quirúrgica

Se utiliza la artroscopia de cadera, una técnica minimamente invasiva, mediante la cual se utilizan cámaras de tv y equipos motorizados que permiten, sin incisiones mayores, realizar todo el procedimiento bajo visión directa y radioscopía(rx).

Esta técnica genera una tremenda ventaja comparativa frente a cirugías tradicionales. Hoy no se puede discutir la utilidad prestada por la artroscopia, así como el los menores tiempos de rehabilitación necesarios para reincorporar a los deportistas a su actividad.

Dr. Claudio Rafols, médico traumatólogo, especialista en cadera, Clínica MEDS.