Antecedentes Personales

Nombres y Apellidos (obligatorio)

Rut o pasaporte (obligatorio)

Correo electrónico(obligatorio)

Edad (obligatorio)

Fecha de nacimiento (obligatorio)

Ocupación/Actividad laboral (obligatorio)

Realizas Actividad Física o Deporte (obligatorio)
SíNo

Si la respuesta fue si, ¿qué haces?:

¿Cuántas veces a la semana,cuánto tiempo?:

¿Hace cuánto tiempo lo realizas?:

Lateralidad: (obligatorio)
DiestroZurdo

Antecedentes Médicos

¿Consultaste con un médico antes? (obligatorio)
SíNo

Si la respuesta fue sí, ¿En qué fecha fue la consulta?:

¿Cuál fue tu diagnóstico?:

¿Cómo se llama tu médico tratante?:

Tienes exámenes de imágenes:
SiNo

¿Recibiste atención kinesiológica?
SiNo

Si la respuesta fue sí, ¿Cuántas sesiones te realizaste?:

Antecedentes Mórbidos:

Fumas: (obligatorio)
SíNo

Si la respuesta fue sí. ¿Cuántos cigarros fumas en promedio al día?:

¿Tienes hipertensión?: (obligatorio)
SíNo

¿Tienes diabetes? : (obligatorio)
SíNo

¿Presentas una patología o enfermedad asociada?: (obligatorio)

¿Estas tomando algún medicamento actualmente?: (obligatorio)
SíNo

¿Si la respuesta fue sí, ¿Qué medicamentos estas tomando?: