El manguito rotador se ubica en el hombro y su principal función es brindarle estabilidad a la articulación. Sus lesiones pueden ser por traumas o degenerativas.
Definición
El Manguito Rotador es una estructura músculo-tendinosa que cubre la cabeza del húmero. Está conformado por cuatro tendones que permiten hacer movimientos de rotación del hombro, los que se encuentran entre la cabeza humeral y la cápsula articular por abajo y una prominencia ósea de la escápula denominada Acromión (por arriba), es decir, está ubicado entre dos superficies óseas, lo que lo hace más susceptible a sufrir pinzamientos.
¿Por qué se produce?
Las lesiones de los tendones del manguito rotador se producen por dos causas principales:
Traumáticas: En líneas generales se ven en pacientes jóvenes y están asociadas a actividades deportivas.
Degenerativas: Habitualmente se producen por un pinzamiento entre las dos estructuras óseas ya descritas, la cabeza del húmero y el acromión, siendo en algunos casos más ganchoso. Va a producir un roce en todos los movimientos de abducción de la cabeza causando un desgaste que generará una rotura, algo que es bastante más frecuente en las lesiones degenerativas que en las traumáticas, por lo que, obviamente, se ve en pacientes de mayor edad.
¿En qué deporte es más común?
En general, las lesiones traumáticas se pueden producir en diferentes deportes. Habitualmente ocurren por contracciones bruscas del manguito rotador contra resistencia al caer con brazo en abducción, golpeando una superficie dura, por lo tanto se puede ver en actividades como el básquetbol, rugby, esquí y equitación.
Síntomas
En el caso de ser traumática, habitualmente deja bastante dolor y aumento de volumen en la zona afectada. Ante eso, muchas veces se consultan los servicios de urgencia, donde se toma una radiografía que descarta la existencia de una fractura, dejándole al paciente un antiinflamatorio y hielo. Sin embargo, muchas veces el dolor se mantiene, sobre todo cuando hay elevación, contrarresistencia o rotación interna.
Además, hay inflamación producto del traumatismo inicial, pero en una rotura traumática, que puede ser de todo el espesor del tendón o parcial, muchas veces no se nota superficialmente. Se percibe más bien en los movimientos y en algunas fuerzas donde es más claro el dolor.
Diagnóstico
Es importante no dejar de lado el otro tipo de patología del manguito rotador, que es bastante importante en cuanto a mayor frecuencia, que es la rotura degenerativa. Este pinzamiento tiene una etapa antes de llegar a la rotura que es la bursitis subacromial (inflamación de un tejido que existe entre el tendón y el hueso, que de alguna manera es una pequeña bolsa que amortigua y con el roce se inflama). Esa es la primera etapa del pinzamiento subacromial. Posteriormente se puede producir una tendinitis, para terminar luego en una rotura completa del tendón.
En ambos casos, la forma de diagnóstico es la ecografía, examen que permite evaluar la musculatura del manguito rotador en casi toda su extensión y poder ver si hay bursitis, inflamación del tendón o rotura de éste. En algunos casos se requiere hacer exámenes complementarios (resonancia magnética), que va a mostrar el resto de la articulación del hombro cuando se cree que hay patologías asociadas.
Esta lesión también se ve en pacientes deportistas jóvenes que tienen un cierto grado de inestabilidad del hombro. En este tipo de casos no corresponde a ninguna de las dos anteriores, porque no es traumática ni degenerativa. En estos pacientes, que son principalmente lanzadores, tenistas, nadadores, voleibolistas y beisbolistas, entre otros, al realizar todo el movimiento de abducción y rotación externa al momento de lanzar se va produciendo una tracción de la inserción del tendón bicipital, que se desplaza generando una inestabilidad de la cabeza humeral, la que va comprimiendo el tendón del supra y el infraespinoso, que son parte del manguito rotador. También puede producir una rotura de estas estructuras tendinosas, con lo que habría una tercera causa de rotura del manguito rotador.
Tratamiento
En las etapas iniciales de estos pinzamientos y en las roturas traumáticas intrasustancia, que tienen menos de un 50% de compromiso, el procedimiento es conservador, por lo que se hace un tratamiento kinésico que va orientado a ejercicios de tipo regenerativos que ayudan a que esto cicatrice, manteniendo la estructura y la elasticidad.
En cambio, cuando hay una rotura de espesor completo el tratamiento es quirúrgico. En éste lo que se hace es reinsertar el tendón, que iba adherido al hueso, a través de un implante llamado ancla, que es un tornillo metálico o reabsorbible que con un par de suturas se reinserta en la superficie ósea.
En general una cirugía de reparación del manguito rotador dura alrededor de una hora y media. El tiempo de la intervención quirúrgica va a depender del tamaño y de otras patologías asociadas que tenga el paciente. La operación se hace con anestesia general.
Existen dos posiciones para operar:
- Silla de playa: En ella el paciente está en 45 grados sobre una camilla con el hombro en el aire, dejando el brazo disponible para que el equipo quirúrgico lo pueda mover. Esto se hace por medio de una cirugía artroscópica.
- Decúbito lateral con tracción: En esta posición el paciente se apoya sobre el lado contrario y con el brazo traccionado en 45 grados, lo que permite distender el brazo facilitando el abordaje artroscópico para la cirugía.
Fase I: fase postquirúrgica inmediata (día 1 - 10)
En esta etapa se busca mantener la integridad de la reparación, incrementar gradualmente el rango pasivo de movimiento, disminuir el dolor y la inflamación y prevenir la inhibición muscular
Día 1 al 6:
- Ejercicios pendulares al día 4 – 8 (flexión y círculos).
- Ejercicios de movilidad activa asistida.
- Movilidad pasiva: flexión, abducción, rotación externa e interna, flexores de codo.
- Crioterapia para el dolor y la inflamación, con aplicación de hielo por 15 a 20 min. cada hora.
Día 7 al 10:
- Se suspende el uso de cabestrillo.
- Continuar con los ejercicios pendulares.
- Progresión de los ROM pasivos según tolerancia, con flexión como mínimo a 115°, rotación externa a 45 – 55° en el plano escapular y rotación interna a 45 – 55° en el plano escapular. -Ejercicios de movilidad activa asistida.
- Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre)
- Continuar con ejercicios isométricos como flexión y extensión de hombro con el codo en flexión, abducción con el codo en flexión, rotación interna y externa en el plano de la escápula, flexión de codo
- Se continúa con el uso de hielo para el control del dolor, usándolo al menos 6 o 7 veces al día.
El paciente debe tomar precauciones como no levantar objetos, no realizar movimientos excesivos detrás del hombro, no realizar elongaciones excesivas o agresivas o movimientos Repentinos, no apoyar el peso del cuerpo sobre la mano del lado afectado y mantener limpia y seca la incisión.
Fase II: fase de protección (día 11 – semana 5)
En esta etapa se busca ayudar en la curación del tejido blando, no someter a exceso de tensión al tejido reparado, restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 2 – 3), restablecer la estabilidad dinámica del hombro y disminuir el dolor y la inflamación.
Día 11 – 14:
- Movilidad pasiva según tolerancia, con movimientos de flexión, rotación externa e interna.
- Movilidad activa asistida según tolerancia, realizando flexión, rotación interna y externa en el plano de la escápula, rotación interna y externa a 90° de abducción.
- Se continúa con contracciones isométricas con rotación interna y externa tirando de una polea.
- Iniciar ejercicios activos de remo en decúbito prono y codo en flexión.
- Iniciar ejercicios de flexión y abducción (día 15).
Semana 3 – 4:
- El paciente muestra rango de movimiento pasivo de hombro completo.
- Se continúa con todos los ejercicios anteriores.
- Inicio del programa de fortalecimiento muscular.
- Inicio de ejercicios isotónicos de flexión de codo.
- Si fuese necesario se continúa con el uso de hielo.
Semana 5:
- El paciente muestra rango activo de hombro completo.
- se mantienen los ejercicios de movilidad y elongaciones.
- Programa de fortalecimiento con ejercicios isotónicos como tirar polea hacia la rotación externa, rotación externa en decúbito lateral, ejercicio de remo en prono y flexión de bíceps, entre otros.
El paciente en esta etapa debe evitar levantar objetos pesados, soportar el peso del cuerpo sobre la mano y el antebrazo y realizar movimientos de sacudidas repentinas.
Recuperación
En general, los tratamientos conservadores en roturas parciales requieren aproximadamente dos meses de recuperación para que cicatrice. En cambio, la cirugía requiere de por lo menos tres meses antes del retorno deportivo.
Eso sí, hay todo un proceso de recuperación en el que la persona siempre está haciendo actividad física, lo que permite mantener la capacidad cardiovascular, condición que es muy importante para los deportistas.
Además, en una reparación quirúrgica del manguito rotador se hace una inmovilización con un cabestrillo, aunque el paciente desde el primer o segundo día de operado ya realiza movimientos de extensión, ejercicios de mano, algunos ejercicios pendulares e inicia la rehabilitación kinésica en la primera semana de operado. Sin embargo, se debe tener una protección y una restricción por lo menos en las seis primeras semanas, que es el período en que se produce la cicatrización.
Con respecto a los resultados de la recuperación, en roturas traumáticas de pacientes jóvenes con tendones de buena calidad, los buenos resultados superan el 90%, pero en los pacientes que tienen roturas degenerativas el gran problema es la calidad del tendón y existe una degeneración de los músculos del manguito rotador que va aumentando en relación a la edad.
Prevención
Al ser una lesión traumática es bastante difícil hablar de prevención. Si uno tiene, dependiendo del deporte que practique, un buen desarrollo muscular siempre va a estar protegido de las luxaciones o de tener una lesión traumática del tendón, porque la musculatura va a servir de protección.
Por otra parte, en los pacientes de más edad la consulta precoz frente al dolor de hombro podría evitar que llegara a la rotura haciendo un tratamiento previo, tratando de evitar que esta lesión pudiera terminar en una rotura del tendón.