Las fracturas por estrés son lesiones óseas por sobreuso que provocan una solución de continuidad en la corteza o cortical del hueso (alteración de la capa externa del hueso).

Definición

Las fracturas por estrés son lesiones óseas por sobreuso que provocan una solución de continuidad en la corteza o cortical del hueso (alteración de la capa externa del hueso). En los huesos existen reacciones al estrés, que van desde una reacción de estrés menor hasta la fractura. Para que esto no ocurra, al hacer actividad física debiera existir un balance entre el estrés o trauma repetitivo al que se encuentra sometido el hueso y su capacidad remodeladora.

¿Por qué se produce?

Normalmente, para que el hueso esté íntegro y no sufra daño, debe haber un equilibrio entre fatiga/trauma repetido y actividad remodeladora, la cual se estimula por repetidas cargas de baja intensidad. La musculatura que rodea al hueso transfiere estas cargas a través de las fuerzas que genera. Por ello, cuando se rompe este balance y las cargas repetidas son de una intensidad muy alta o muchas repeticiones y la musculatura no transfiere las fuerzas de forma adecuada, aparece la lesión ósea por estrés. Es decir, con el aumento de actividad se puede producir mayor estrés óseo, por lo que que la actividad remodeladora no logra compensar el daño pudiendo llevar a lesiones óseas por estrés.

El estrés de sobrecarga puede ser aplicado al hueso a través de dos mecanismos principales:

• Redistribución de las fuerzas de impacto resultando en aumento local de estrés en puntos focales del hueso.
• Acción de los músculos a través del hueso.

¿En qué deportes se produce con mayor frecuencia?

Las fracturas por estrés corresponden al 1-20% de todas las lesiones deportivas y quienes practican atletismo tienen la más alta incidencia. En el futbolista no son muy frecuentes (0,04/1000 hrs. de exposición) pero afectan a los más jóvenes y principalmente al 5to metatarsiano (estudio europeo).

¿En qué huesos se produce habitualmente y cuáles son los factores de riesgo?

Las partes óseas que se ven mayormente afectadas son la tibia, los metatarsos, la fíbula o peroné, navicular del tarso, el fémur y la pelvis.

Entre los factores de riesgo más importantes se pueden encontrar:

• Aumento rápido o cambio en la intensidad y volumen del entrenamiento (mayor estrés óseo).
• Desbalance postural o muscular.
• Actividad o gesto deportivo. Por ejemplo: lesiones en el miembro inferior en los corredores y en el superior en los lanzadores.
• Desbalance energético, especialmente en mujeres, el cual se asocia a trastornos menstruales y problemas alimentarios.

Por otra parte, durante el examen físico se deben evaluar otros posibles factores de riesgo como la asimetría de extremidades, anteversión del cuello femoral, debilidad o desbalance muscular y excesiva pronación subtalar.

Síntomas

El principal síntoma en una fractura por estrés es el dolor localizado, el cual permanece algunos días o semanas, viene junto o después del ejercicio y persiste o aumenta al continuar con la actividad física.

Al momento de realizar un examen físico, generalmente se revela un dolor localizado en el hueso involucrado cuando éste último se encuentra superficial (tibia, metatarso, fíbula, navicular). Cuando hay sospechas de la lesión en zonas no palpables como el fémur o la columna, se debe realizar una evaluación con pruebas especiales.

Diagnóstico

La sospecha clínica es fundamental. Si dicha duda surge, se debe descartar con la imagenología adecuada. La radiografía puede que no revele nada o de lo contrario, mostrar una reacción perióstica (inflamación de la membrana que recubre el hueso), por lo tanto si la sospecha es grande, ésta herramienta no será muy útil; en este caso, la tomografía axial computada y la resonancia magnética pueden desempeñar un rol mayor.

Por su parte, también la ecotomografía ha ido ganando terreno como herramienta diagnóstica en manos expertas.

A. Tomografía axial computada que evidencia fractura y reacción ósea de la tibia.
B. Misma lesión vista por radiografía. Se observa principalmente reacción perióstica (apenas perceptible). www.secot.es

Clasificación

Las fracturas por estrés se pueden clasificar en dos rangos: de bajo o alto riesgo según la localización y la historia natural (si se dejara sólo con reposo).

Las de bajo riesgo incluyen el fémur, la tibia, las costillas, el cúbito y desde el uno al cuarto metatarso. Estos sitios sanan generalmente con el reposo/descarga o inmovilización. No tienen mayores complicaciones y su tasa de recurrencia es baja.

Las de alto riesgo son aquellas que consideran al cuello del fémur, diáfisis anterior de la tibia, al maléolo medial, proceso lateral del talo o astrágalo, navicular, quinto metatarso y huesos sesamoideos del pie. Las probabilidades de complicaciones como no-unión, unión retardada o recurrencia son mayores y requieren de un tiempo de reposo superior. En ocasiones es necesaria la cirugía.

Principios generales de tratamiento

Si bien el tratamiento varía dependiendo del lugar de la lesión, en general, se debe evitar lo que precipitó la dolencia. La mayoría de las fracturas por estrés sanan durante las primeras 6 y 8 semanas luego de iniciado el reposo o inmovilización, sin embargo, el reintegro a las competencias se produce después de las 12 y 16 semanas. La cirugía es necesaria en raras ocasiones y por lo general se realiza ante algunas de las complicaciones antes mencionadas.

¿Cómo se puede prevenir las fracturas por estrés?

La prevención consiste, principalmente, en manejar los factores de riesgo:

• No correr más de 60km semanales (aunque algunos autores señalan 40km/semana).
• Siempre realizar cambios graduales en los planes; cambios bruscos de intensidad o volumen pueden causar estas lesiones.
• Evitar superficies duras e/o irregulares.
• Si existen algunos trastornos físicos como discrepancias de longitud de las extremidades inferiores o desbalances musculares evidentes, se deben tratar de corregir, con plantillas o zapatillas en el primer caso y fortaleciendo la musculatura, en el segundo.
• La alimentación es fundamental para evitar lesiones; un bajo peso puede significar poca masa muscular, o desbalances calóricos (entre lo que se consume y se gasta) que provocan que los huesos no logren la remodelación adecuada y se pueda ocasionar una fractura por estrés. Esto último es especialmente cierto en las mujeres ya que algunos estudios muestran hasta 10 veces más riesgo de fractura por estrés que los hombres.

Rehabilitación

No existe evidencia de herramientas de fisioterapia que hayan demostrado especial utilidad para la recuperación. La rehabilitación debe basarse en el manejo de los factores de riesgo indicados con anterioridad: entre ellos los déficit y desbalances posturales y musculares que llevaron a que se produjera la lesión. Mientras tanto, se debe mantener la inmovilización o descarga de la extremidad lesionada.

Tras la recuperación clínica, el reintegro deportivo debe ser progresivo de manera de permitir que el hueso se adapte a la carga gradual. Se puede mantener el estado aeróbico nadando, andando en bicicleta o trotando en agua.